Rakovina kůže je onemocnění, které postihuje nejprve kůži a v některých případech může zakládat dceřiná ložiska (metastázy) v jiných orgánech.
Některé z těchto nádorů mohou působit destruktivně pouze v místě svého vzniku a poškozovat tak nejen kůži, ale i okolní sliznice, svalovinu, kosti a chrupavky, jiné ohrožují na životě metastazováním. V článku si uvedeme některé epidemiologické údaje těchto onemocnění a seznámíme s diagnostikou, léčbou a dalšími následnými postupy.
Anatomie a funkce kůže
Kožní povrch představuje plochu v průměru 1,5 až 2 m2 a její hmotnost odpovídá zhruba jedné pětině tělesné hmotnosti, což je u dospělého člověka přibližně 15 kg. Tato čísla dokumentují, že kůže je největším orgánem lidského těla. Její skladba umožňuje co nejlépe vykonávat ochrannou funkci kůže jako orgánu na rozhraní mezi organismem a zevním prostředím. Na kožním povrchu jsou nerovnosti, záhyby a rýhy. Mimika v obličeji způsobuje pro každého člověka více méně typické vrásky. Pro konkrétní osobu jsou charakteristické tzv. Purkyňovy kresby (dermatoglyfy) na bříškách prstů, čehož se využívá k identifikaci osob (daktyloskopie). Jejich průběh je podmíněn uspořádáním papil koria, které závisí na konfiguraci kolagenních a elastických vlákem dermis. Typické odchylky od běžného obrazu nacházíme u některých geneticky podmíněných chorob.
Na barvu kůže má vliv řada vnitřních i zevních faktorů. Je to zejména množství kožního pigmentu melaninu, tloušťka rohové vrstvy, stupeň prokrvení, množství hemoglobinu v krvi a jeho saturace kyslíkem. Charakter barevného vzhledu podmiňuje i obsah vody (hydratovaná kůže je méně průsvitná a působí bělejším dojmem) a lipidických látek v epidermis nebo karotenu v podkožní tukové tkáni.
Kůže se skládá ze tří základních částí: epidermis (pokožka), dermis (korium, cutis, škára) a tela subcutanea (subcutis, podkoží)
Kožní nádory se mohou tvořit buď z pigmentotvorných buněk, které jsou umístěny v nejspodnější vrstvě pokožky (epidermis), nebo z většinové populace vlastních epidermálních buněk keratinocytů. Další zhoubné kožní nádory mohou vznikat i z některých krevních buněk a napadat kůži, jsou však méně časté a v tomto článku se jim nebudeme podrobně věnovat. Totéž platí i pro některé vzácné zhoubné nádory kůže, které pocházejí z různých kožních struktur resp. buněk. Kůže má pro člověka celou řadu významných funkcí. Tvoří fyzikální, chemickou a biologickou bariéru vůči zevnímu prostředí , má schopnost vylučování některých látek z organismu a naproti tomu příjímání jiných látek ze zevního prostředí. Může velké množství látek metabolizovat, její rozsah výměny látkové probíhající v ní představuje dokonce až třetinu metabolismu jaterní tkáně. Kůže se podílí na udržování stálé teploty organismu, je schopna registrovat řadu podnětů ze zevního prostředí, je z velké části zodpovědná za obranyschopnost organismu, umí ukládat pro další využití vodu, tuk a další látky. V neposlední řadě má významnou psychosociální funkci, reprezentuje nás navenek a podává o nás základní informaci v běžných mezilidských vztazích.
Co to vlastně je rakovina kůže?
Na kůži vzniká velké množství různých druhů nádorů. Mnohé z nich jsou nezhoubné, působí pouze kosmetický problém, a proto je obvykle z tohoto důvodu také odstraňujeme. Tzv. rakovinou kůže obvykle chápeme pojem zhoubný nádor. Zhoubné nádory kůže jsou nejčastějšími zhoubnými nádory vůbec. Jak jsme již výše uvedli, nejčastějšími z nich jsou nádory vznikající ze struktur nejpovrchnější kožní vrstvy-epidermis, pokožky. Jedná se o bazaliom , což je nádor poškozující téměř výhradně místo svého vzniku a jeho bezprostřední okolí. Totéž platí ve většině případů, ale bohužel ne stoprocentně i pro spinaliom. Ten už totiž může vytvářet vzdálená dceřiná ložiska jinde v těle a poškozovat tak nejen okolí místa svého vzniku, tak i jiné orgány (proto jej důsledně operujeme ) a ohrožovat tak nemocného na životě. Z tohoto pohledu je nejnebezpečnější formou kožní rakoviny maligní melanom, který se zpočátku projevuje na první pohled nenápadnou skvrnkou a může končit rozsáhlými orgánovými metastázami jako v kůži mízních uzlinách, mozku, plicích, játrech aj.
Jak se rakovina kůže projevuje?
Obrovskou výhodou diagnostiky kožní rakoviny je skutečnost, že kožní změny jsou volně přístupné ke sledování každému z nás. Mohlo by se tedy zdát, že není důvod, aby pacient přišel k lékaři s kožním nádorem pozdě. Bohužel v mnoha případech je tomu naopak. Souvisí to pravděpodobně s tím, že řada z nás se dlouho rozmýšlí, zda se jedná o podezřelou změnu, zda je dobře, aby lékař včas zahájil léčbu anebo si prostě kožního projevu na méně přístupném místě nevšimne.
Podle druhu kožní rakoviny se liší i její klinický obraz, takže nelze dát univerzální návod, jak kožní nádor vypadá. Některé příklady uvádíme na přiložených obrázcích.
Kožní rakovina může být v některých příkladech zaměněna za jinou kožní změnu, např. nezhoubný kožní výrůstek (benigní nádor), rozšířenou cévu, klidné pigmentové znaménko apod. Proto existuje několik pomůcek, jak tuto diagnostiku alespoň částečně usnadnit. Jedním z takových postupů jsou ABCDE kritéria rozlišující mezi mateřskými znaménky a melanomem.
Jak vlastně rakovina kůže vzniká? Je dědičná?
Již ze všech možných údajů prakticky s jistotou víme, že sluneční záření a citlivá kůže kožního typu I, II jsou faktory, které výrazně zvyšují riziko vzniku rakoviny kůže. Dalším faktorem je tzv. pozitivní rodinná anamnéza, což jinými slovy znamená, že ohroženou skupinou jsou ti jedinci, jejichž přímí pokrevní příbuzní již měli kožní rakovinu. Stejně tak to platí i pro jedince, kteří již onemocněli rakovinou kůže v minulosti. Tyto osoby mají například u melanomu 10x větší pravděpodobnost opětného vzniku melanomu než ti, kteří ještě melanomem neonemocněli. Osoby, jež mají na kůži větší počet pigmentových znamének, mají také zvýšené riziko vzniku melanomu. Protože se předpokládá, že tato znaménka se vytvářejí v útlém dětství působením ultrafialového záření, je jedním z preventivních mechanismů účinná ochrana dětí před sluncem. Někdy se na vzniku rakoviny kůže spolupodílí i oslabený imunitní systém organismu.
Lze rakovině kůže předejít?
Protože si předky ani vzhled své kůže nemůžeme vybrat, zbývá nám pro účinnou prevenci prakticky výlučně ochrana proti slunečnímu záření. Která za složek slunečního světla je vlastně pro vznik rakoviny kůže a především melanomu ta nejnebezpečnější?
Sluneční záření se skládá kromě viditelného světla z infračervených paprsků, které zodpovídají za tepelné vlastnosti slunce, a ultrafialového záření, které má významné biologické účinky. Z hlediska vzniku nádorových onemocnění je rozhodující především záření v ultrafialové oblasti. Ultrafialové spektrum dělíme na 3 části: UVA, UVB a UVC.
Nejkratší vlnovou délku a tím i největší riziko pro vznik nádorů má UVC záření. Jeho vlnová délka se pohybuje mezi 200-290 nm. Obrovskou výhodu této vlnové délky z hlediska zdravotního rizika představuje to, že je díky své malé energii fotonů kompletně pohlcováno v atmosféře, takže se s ním ve slunečním záření kromě kosmických výletů nesetkáme. Proč se o něm zmiňujeme? Je to proto, že člověk ve své vynalézavosti objevil rtuťovou tlakovou výbojku, která byla jedním z nejstarších zdrojů ultrafialového záření, používaných k léčebnému a kosmetickému ozařování. Tato výbojka však měla obrovskou nevýhodu v tom, že emitovala 65 % záření v UVC části ultrafialového spektra. Proto dnes používáme tzv. horské slunce, jehož zdroj je na bázi právě rtuťové tlakové výbojky, pouze jako germicidní lampu, k dezinfekci laboratoří nebo operačních sálů v době, kdy v místnostech není přítomen personál.
Sluneční světlo tedy dopraví na zemský povrch převážně UVB a UVA záření. Pro informaci má UVB záření kratší vlnovou délku (290-320 nm), nižší průnik do kůže i atmosférou, ale závažnější biologické účinky než UVA (320-400 nm).
Opalující se ženy by možná mohlo spíše než strašení rizikem vzniku kožních nádorů vyvolaným UVB zářením odradit od chytání bronzu to, že UVA záření (mimochodem hlavní vlnová délka v lampách v soláriích) vyvolává urychlení stárnutí kůže. Čím je to způsobeno? Tento typ záření proniká do hlubších partií kůže, konkrétně do její střední vrstvy (škáry), která obsahuje různé druhy vláken, zodpovídajících za kožní pružnost. UVA záření vyvolává v těchto vláknech chemickou a strukturální přestavbu, jež zhorší jejich funkční vlastnosti, a tato učeně znějící informace vede stručně řečeno k vytvoření kožních vrásek.
Vraťme se však k UVB záření, které je pro vznik kožních nádorů a hlavně maligního melanomu pravděpodobně nejvýznamnější. Souvisí to i s empirickou zkušeností, že maligní melanom vzniká spíše u osob, jež se v minulosti často na sluníčku spálily, třeba až do vzniku puchýřů. Jiné kožní nádory se tvoří v souvislosti s chronickou, tedy dlouhodobou expozicí UV záření. Po přečtení předchozích řádků již víme, že bychom měli společně s UVA zářením za každou cenu zabránit i jemu v průniku do kůže. Určitě se mnohá z žen teď v duchu ptá: „Jak to udělat? Kožní pigmentace mě činí atraktivní vůči okolí, a proto se slunci prostě musím vystavovat.“ Navíc některá povolání nebo sportovní aktivity probíhají ve volném prostoru nebo v přírodě, a tak se při hezkých slunečních dnech pobytu na přímém slunci ani vyvarovat nemůžeme. Jak se tedy máme chovat, abychom škodlivé účinky ultrafialového záření na kůži omezili na co nejmenší míru?
Ideální samozřejmě je omezit pohyb na přímém slunci co nejvíce. Pokud to nelze, snažíme se vyvarovat pobytu na slunci v době mezi 11.-15. hodinou, kdy je UVB záření atmosférou nejméně filtrováno, protože dopadá ze slunce na zemský povrch skrze atmosféru její nejmenší tloušťkou. V té době nebo nejlépe po celý slunný den se snažíme pohybovat se ve stínu budov, pod stromy, pod slunečníkem a podobně a zároveň kryjeme kůži co nejvíce oděvem. Ne každé oblečení chrání proti ultrafialovému záření stejně kvalitně. Záleží na druhu použitého materiálu k výrobě oblečení, barvě vláken, struktuře tkaní, stáří látky, sepranosti, suchosti nebo vlhkosti apod. Proto je nejlepší, když pro plánovaný pobyt na slunci, ať již při práci nebo při rekreačních aktivitách, zvolíme oblečení z certifikovaných tkanin, které mají přímo deklarován stupeň ochranného faktoru (UPF) proti UV záření.
Pokud nejsme ortodoxní arabská žena, přece jen zůstane větší či menší kůže nezakryta. Co tedy máme dělat s nezakrytou kůží? Naše babičky nás vedly k tomu, že kvalitní vepřové sádlo funguje stejně dobře na kůži jako na pánvičce, takže se ani pokrm ani kůže nespálí. Platí to opravdu? U pokrmů možná ano, ale u kůže určitě ne. Při ochraně proti ultrafialovému záření nejde o to, jak kvalitní masťový základ použijeme, ale jak silný ochranný faktor proti ultrafialovému záření obsahuje. Před 30 lety se za vrchol tzv. fotoprotekce považovaly prostředky Contraviol, Sahara nebo Nubian, jejichž ochranné faktory ani zdaleka nedosahovaly čísla 10 a doporučovaly se k použití při dovolené u vody. Naproti tomu se dnes odborníci shodují na tom, že i pro každodenní přecházení po městských ulicích by měl mít člověk ošetřenu kůži faktorem minimálně 15. Co to ale vlastně ten faktor je? SPF, jak se odborně ochrannému faktoru v krémech říká, uvádí, jaká část ultrafialového záření se při jeho použití dostane do kůže. Tak např. faktor 10 propustí do kůže 1/10 ultrafialového záření a zjednodušeně řečeno prodlouží náš pobyt na slunci 10krát při vzniku stejných škod (např. zčervenání) jako bez použití tohoto faktoru. Analogicky faktor 20 propustí do kůže 1/20 ultrafialového záření, ochrání nás tedy před 95 % dopadajícího záření, faktor 50 nás ochrání před 98 % záření, faktor 100 před 99 % atd.
Ochranné faktory jsou buď na chemické, nebo fyzikální bázi. Z fyzikálních prostředků je typickým příkladem oxid zinku nebo titanu. Jedná se o rozemletý prášek, který je přimíchán do krémové nebo jiné báze a vytváří na kůži jemný ochranný film, jenž ultrafialové záření odráží. Tento ochranný film nám díky své viditelnosti signalizuje, zda je naše kůže stále ještě účinně ošetřena. Známe to např. z různých tyčinek na rty, které používáme při alpském lyžování. Nutno podotknout, že v dnešní době jsou moderní fyzikální faktory tak jemně dispergovány v základu, že nemusí být vždy viditelné, což je z hlediska detekce účinku nevýhoda, ale z hlediska kosmetického je to komfortní.
Chemické faktory proti UV záření fungují mechanismem pohlcování fotonů ultrafialového záření, jejichž energie se díky chemické reakci přeměňuje na neškodné teplo. Moderní fotoprotektivní prostředky s vysokým ochranným faktorem používají obvykle kombinaci obou typů výše uvedených látek.
Používání prostředků s ochrannými faktory proti UV záření vyžaduje dodržování určité strategie, která zajistí dostatečnou ochranu, jež je deklarována na příslušném balení. V zásadě platí, že prostředek nanášíme na kůži v dostatečném množství alespoň 20 min. před pobytem na slunci a tuto aplikaci podle druhu prostředku a chování na slunci pravidelně během dne opakujeme. Při koupání je nutné nanášet prostředky označené jako water-resistant každých 40 min. a water-proof každých 80 min. Možná se ptáte, proč by se měl člověk chránit před UV zářením pod vodou. To je ale školácká chyba, voda proti ultrafialovému záření dostatečně nechrání. I bez koupání opakujeme aplikaci ochranného prostředku každé 2 hodiny, faktor totiž odplavuje pot a některé chemické faktory ztrácejí při přeměně ultrafialových paprsků na teplo své ochranné vlastnosti.
Stoupáme-li do hor, s každými 300 metry se zvýší intenzita ultrafialového záření o 4 %, se zvýšením dávky záření musíme počítat také při odrazu od vodní hladiny nebo sněhu. S přibližujícím se rovníkem stoupá dávka UV záření – např. ve srovnatelné nadmořské výšce na polárním kruhu je množství ultrafialového záření při jasném slunečném dnu ve stejnou denní dobu a ročním období 5krát nižší než v tropické oblasti.
Všechny tyto výše uvedené parametry spolurozhodují o volbě intenzity ochranného faktoru, dále přihlížíme i k tomu, jaký fototyp daný jedinec má (viz test fototypu na těchto internetových stránkách). Je třeba upozornit, že děti do 1 roku nevystavujeme ultrafialovému záření vůbec. Vyplývá to ze zkušenosti s dětskou kůží, která je citlivější a snadno se spálí. Navíc v poslední době bylo vědecky prokázáno, že mateřská znaménka přibývají po vystavení se ultrafialovému záření v útlém dětství. Jak jsme si již uvedli, zvýšený počet mateřských znamének zvyšuje riziko vzniku maligního melanomu, a proto je bezpodmínečně nutné děti před UV zářením ochránit.
Občas se setkáváme s námitkami, že ultrafialové záření má i příznivé efekty na organismus, jako je přeměna vitamínu D na jeho účinnou formu, pozitivní vliv na psychiku nebo léčebné účinky v rámci fototerapie některých kožních chorob. Všechno to je naprostá pravda, avšak např. ultrafialového záření pro přeměnu dostatečného množství účinného vitamínu D stačí ta malá část, která se do kůže i přes všechny ochranné postupy přesto dostane. Léčebné použití ultrafialového záření probíhá za přísně definovaných podmínek a lékař při volbě tohoto terapeutického postupu vždy zvažuje, zda bude pacienta léčit prostředky, které poškozují svými nežádoucími účinky jiné části organismu anebo přímo kůži. Při chronických kožních chorobách se většinou tyto postupy střídají, aby organismus nebyl zatěžován stále stejnou škodlivinou.
